Chudokrevnost

Anémie, česky chudokrevnost, je snížené množství cirkulujícího hemoglobinu, červeného krevního barviva, které je schopno přenášet kyslík. Nemusí jít nutně o nedostatek erytrocytů, červených krvinek, protože u některých typů anémie může být jejich počet normální, ale krvinky jsou malé a chudé barvivem. Anémií existuje mnoho typů lišících se svojí příčinou, a tedy i způsobem léčby. Mají však společnou řadu příznaků vyplývajících z nedostatečného zásobení tkání kyslíkem: bledost kůže a sliznic, únava, slabost, nedostatečná schopnost koncentrace, nespavost, psychastenie (úzkostné chování), parestezie, námahová dušnost. Tep je zrychlený, což je kompenzační mechanismus nedostatečného nasycení tkání kyslíkem. Zvýšený minutový objem vede k dilataci srdce. Nedostatečné prokrvení věnčitých tepen může způsobovat stenokardie (záchvatovité bolesti srdce jako u anginy pectoris). Krevní tlak bývá nižší a tělesná teplota lehce zvýšená. Může dojít i k poruchám menstruace a libida. V tomto článku se zaměříme hlavně na léčiva, jednotlivé typy anémií popíšeme pro rozsáhlost tématu jen stručně. Je však třeba zdůraznit, že pro správnou terapii je potřeba nejprve stanovit správně typ anémie a léčit její příčinu. Nejčastějšími léčivy jsou železo, kyselina listová, pyridoxin a cyanokobalamin, tedy látky nezbytné pro správnou funkci a tvorbu červených krvinek, jejichž nedostatek je obvykle příčinou anémie. Jejich rutinní podání bez předchozí odborné diagnózy je však hrubou chybou, ačkoliv by se mohlo zdát, že s nimi nelze nic pokazit. Anémie může být příznakem jiného onemocnění. Například podání cyanokobalaminu může nebezpečně oddálit odhalení karcinomu žaludku (anémie způsobená nedostatkem vnitřního faktoru), podání železa bez znalosti zdroje ztrát krve může zase maskovat karcinom tlustého střeva. Proto bychom se sami neměli pouštět do samoléčby.

Železo

Železo je nejhojnějším stopovým prvkem v lidském těle, dospělý organismus obsahuje 4-5 g elementárního železa. Železo je v organismu převážně vázáno na bílkoviny. Volné železo totiž katalyzuje vznik volných radikálů, zejména peroxidů, čehož v omezené míře organismus využívá například při imunitních reakcích (nedostatek železa se mimo jiné projeví i sníženou obranyschopností). V nadbytečném množství, jak známo, volné radikály poškozují buněčné struktury. Z tohoto důvodu se organismus před iniciací jejich vzniku v nadměrné míře chrání komplexní vazbou iontů železa na bílkovinné struktury. 65-70 % zásob železa je vázáno v hemoglobinu a slouží k přenosu kyslíku do tkání. 12-15 % je ve tkáních jako součást různých enzymů a myoglobinu (červeného barviva ve svalech podobného svou funkcí hemoglobinu). Zásoby železa jsou uloženy v buňkách ve formě bílkovin feritinu a hemosiderinu. Transport železa v krevní plazmě zabezpečuje bílkovina transferin. Funkční železo v hemoglobinu a jiných bílkovinách je trojmocné. Vstřebávat z potravy ve střevech se však může pouze redukované na dvojmocné. Léčebně proto podáváme perorálně dvojmocné soli. Trojmocné železo z potravy se redukuje na dvojmocné v žaludku účinkem kyseliny chlorovodíkové za předpokladu fyziologické sekrece žaludeční šťávy. Vydatným přirozeným zdrojem železa jsou maso a játra. Zelenina, ačkoliv obsahuje také dosti železa, je zdrojem méně vydatným, neboť v ní obsažená kyselina fytová zhoršuje resorpci železa. Pestrá kombinovaná strava je z tohoto hlediska důležitá, protože například železo z obilovin se lépe vstřebá za přítomnosti aminokyselin z masité stravy. Terapeuticky podávané železnaté soli (sulfát, chlorid, fumarát, glukonát) jsou si z hlediska účinnosti a snášenlivosti zhruba rovnocenné. Železo se z nich vstřebává lépe nalačno. Poměrně často však způsobuje gastrointestinální potíže, takovým pacientům proto radíme užít je s trochou jídla. Absorpci železa snižuje tanin v čaji nebo bílkoviny v mléce, proto doporučujeme zapíjet čistou vodou nebo kyselou ovocnou šťávou. Absorpci rovněž sníží některá současně podaná léčiva, například tetracykliny či antacida. Je tedy třeba dodržet časový odstup při užívání. Při výrazné sideropenii (anémii z nedostatku železa) či perorální nesnášenlivosti se podává železo parenterálně (i.v. nebo i.m.). V injekčních formách se používají soli železité (trojmocné).
Množství železa v organismu je aktivně regulováno při absorpci střevní sliznicí. Při dostatku železa je jeho aktivní transport omezen, při nedostatku se naopak zvyšuje. Nadbytečné železo není organismus chopen aktivně vylučovat. Přirozeně se ztrácí spolu s odloupanými epitelovými buňkami (asi 1 mg denně, u žen se vzhledem k menstruaci ztrácí asi dvojnásobek), za normálních okolností se toto množství doplňuje stravou. Větší ztráty bývají způsobeny krvácením (akutním, chronickým, silnější menstruací). Ztráty krvácením se doplňují podáním solí železa (za předpokladu předchozího zjištění příčiny nedostatku), po větších akutních ztrátách krve je často nutná nejprve transfúze. Zvýšenou potřebu železa mají těhotné ženy a děti v době růstu. U nich je doporučováno profylaktické podávání ve formě doplňků stravy.

Intoxikace železem hrozí hlavně při parenterálním podání, perorálně pak především u dětí, které nemají ještě zcela vyvinutou regulaci příjmu. Antidotem při otravě je deferoxamin (Desferal inj.), chelatující látka, která s železem vytvoří komplex. Ten je pak vyloučen močí.

Kyselina listová a vitamin B12, cyanokobalamin, jsou vitaminy skupiny B (rozpustné ve vodě). Velmi zjednodušeně řečeno, podílejí se na syntéze nukleových bází, jsou tedy nezbytné pro syntézu nukleových kyselin. Při jejich nedostatku je nejdříve omezena tvorba DNA. RNA je normálně tvořena. Deficit se projeví neuropatií a poruchou krvetvorby. Anémie v tomto případě se nazývá megaloblastovou, neboť jsou do krve vyplavovány nevyzrálé erytrocyty, které se na krevním obrazu jeví jako velké buňky sférického tvaru. Před započetím léčby je třeba zjistit příčinu anémie. Podání samotné kyseliny listové při nedostatku vitaminu B12 vede k rychlému zlepšení krevního obrazu, kyselina listová zde do jisté míry nahradí chybějící cyanokobalamin. V nervové tkáni však tvorba nukleových bázi probíhá jiným mechanismem, proto se neurologické příznaky při nedostatku cyanokobalaminu podáním kyseliny listové nelepší, ale nadále horší, časem může dojít až k úplnému ireverzibilnímu ochrnutí. Podání vitaminu B12 je při tomto typu anémie tedy nezbytné.

Kyselina listová je přirozenou součástí rostlinné i živočišné stravy, kde se vyskytuje převážně formě polyfolátů, z nichž se uvolňuje štěpením v tenkém střevě. V této formě je údajně lépe využitelná pro organismus než vlastní kyselina listová, jak je běžně podávána v léčivých přípravcích. Kyselina listová a železo vzájemně mírně snižují svoji absorpci. Přesto se používají kombinované přípravky (např. Aktiferrin compositum, Tadyferon-Fol). Při dostatečných dávkách se tato interakce jeví jako málo významná. Zvýšená spotřeba kyseliny listové je zvláště v těhotenství. Dodatečný přísun před plánovaným početím a v průběhu gravidity je považován za preventivní opatření vzniku rozštěpových vad (významné snížení rizika).

Cyanokobalamin se vyskytuje pouze v živočišné stravě, rostliny ho neobsahují. Striktní vegetariáni (vegani) jsou proto ohroženi nedostatkem, pro ně je vhodné doplňkové užívání. Zásoby tohoto vitaminu jsou uloženy v játrech a za normálních okolností vystačí na 2-3 roky, proto se nedostatečný přísun projeví až po několika letech. Vitamin se vstřebává pouze v komplexu s glykoproteinem tvořeným parietálními buňkami žaludku. Tento glykoprotein je označován jako vnitřní faktor (intrinsic factor; jako vnější faktor se označuje vitamin B12). Vitamin vytvořený střevní flórou je nevstřebatelný, neboť není navázán na vnitřní faktor. Při poruše tvorby tohoto faktoru není možné perorální vstřebání cyanokobalaminu, a tak vzniká perniciózní (zhoubná) anémie, která se léčí parenterálním podáním vitaminu. Právě při této anémii je fatální chybou podávání samotné kyseliny listové.

Oba vitaminy se nemají podávat při nádorových chorobách. Předpokládá se, že budou přednostně využity rychle se množícími nádorovými buňkami a bude tak podpořen rozvoj onemocnění. Obezřetně se mají podat pouze při zhoršení krevního obrazu, aby nedošlo k anemizaci pacienta.

Vitamin B6

Vitamin B6, pyridoxin, se podílí na syntéze porfyrinu, který váže železo v hemoglobinu a jiných proteinech. Anémie z jeho deficitu je však vzácná. Pyridoxin může aktivovat syntézu porfyrinu, při sideroblastické anémii.

Další léčiva a léčebné postupy se používají při anémiích jiného původu, než je nedostatek výše uvedených látek. Imunosupresiva (kortikoidy, cytostatika, cyklosporin A) se používají u typů anémií, kde se předpokládá imunopatologický původ. Při poruše tvorby hemoglobinu (talasémie) či při nedostatečné tvorbě erytrocytů (aplastické anémie) je důležitým způsobem terapie krevní transfúze nebo podání erytrocytové masy. V mnoha případech anémií pomůže splenektomie, chirugické odnětí sleziny, tedy místa, kde dochází k zániku erytrocytů.
-mps-